導(dǎo)航
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2025年，市醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹習(xí)近平法治思想和黨的二十大、二十屆歷次全會精神，緊扣醫(yī)保領(lǐng)域中心工作，落實法治政府建設(shè)決策部署，切實履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，推進(jìn)依法行政，努力實現(xiàn)醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升，經(jīng)辦服務(wù)提檔升級，基金運行更加安全，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅實的法治保障。
一、依法履職盡責(zé)，在法治軌道上奮力解除群眾疾病醫(yī)療后顧之憂
（一）呵護(hù)“小的”。實現(xiàn)新生兒出生即參保，落地新生兒護(hù)理、暖箱等價格項目，將符合規(guī)定的異地輔助生殖技術(shù)治療項目費用納入醫(yī)保報銷，“單胎順產(chǎn)”等4個生育病種實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，優(yōu)化兒科產(chǎn)科醫(yī)保服務(wù)。1-12月，為20.88萬人次發(fā)放生育津貼、報銷生育醫(yī)療費13.53億元，為1.48萬人次報銷輔助生殖治療費用4133.96萬元。
（二）照顧“老的”。實施門診慢特病限額病種和無限額病種分開定點政策，退休職工普通門診報銷比例比在職職工高5個百分點，實行“刷臉支付”“視頻辦”等適老化醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保政策服務(wù)向老年人傾斜。不斷完善長期護(hù)理保險制度，打通職工、居民長期護(hù)理保險資金池，實現(xiàn)異地長期護(hù)理保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，130名考生獲得長期照護(hù)師初級職業(yè)資格。1-12月，支出7.46億元保障6.82萬名失能失智人員享受長期護(hù)理保險待遇。
（三）保障“病的”。新增91種醫(yī)保報銷藥品，醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)到3159種，落地40批次國家、省集采藥品和耗材，605種藥品實行醫(yī)院和藥店“雙通道”保障，1-12月，基金支出19.74億元，保障224.37萬人次用藥需求。深入推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，1-12月，為176萬人次患者報銷住院待遇125.8億元。對特殊群體實行特別保障，8.51萬重病患者享受了大病保險待遇，醫(yī)保報銷57.87億元，重病人群負(fù)擔(dān)大大減輕。支出2.13億元對100.55萬人次實施醫(yī)療救助，保障困難群體參保就醫(yī)。
（四）服務(wù)“盼的”。持續(xù)深化“高效辦成一件事”改革，上線“就醫(yī)費用報銷一件事”，建立參保繳費、就醫(yī)費用報銷等46個場景短信提醒機(jī)制，為群眾發(fā)送各類信息835.77萬條，醫(yī)保服務(wù)主動送達(dá)。持續(xù)深化醫(yī)保智慧服務(wù)，27項公共服務(wù)事項全部實現(xiàn)一網(wǎng)辦理、市域通辦，線上日均訪問量4.7萬次、辦件量6300件；智能呼叫平臺日均解答群眾咨詢3600件。持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)1700多家，異地就醫(yī)直接結(jié)算率超99%，雙向異地就醫(yī)惠及565.83萬人次。
二、強(qiáng)化法治保障，為全市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展凝聚法治力量
（一）主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé),加強(qiáng)法治政府建設(shè)
主要負(fù)責(zé)人充分發(fā)揮局黨組在醫(yī)保法治建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，集體學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記對全面依法治國工作的重要指示，研究法治政府建設(shè)相關(guān)工作，將“強(qiáng)化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保基金安全”作為推進(jìn)法治建設(shè)重點項目，對法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦，領(lǐng)導(dǎo)干部年度述法與年終述職同步開展，推動法治建設(shè)與醫(yī)保事業(yè)發(fā)展同部署、同推進(jìn)、同督促、同考核。堅持全面從嚴(yán)治黨、依規(guī)治黨，嚴(yán)格依法依規(guī)決策，不干預(yù)司法活動、不插手具體案件處理，推動嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，自覺接受監(jiān)督。
（二）抓學(xué)習(xí)促提升，貫徹落實習(xí)近平法治思想
把習(xí)近平法治思想作為局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，開展專題學(xué)習(xí)研討。把習(xí)近平法治思想列入干部培訓(xùn)計劃，組織開展習(xí)近平法治思想專題培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。印發(fā)第三批黨員干部應(yīng)知應(yīng)會黨內(nèi)法規(guī)和國家法律清單，建立健全清單動態(tài)調(diào)整機(jī)制。開展法治建設(shè)專題講座3次，組織學(xué)法考試2次，集體學(xué)習(xí)《民營經(jīng)濟(jì)促進(jìn)法》《行政執(zhí)法人員行為準(zhǔn)則》和公平競爭審查案例，培養(yǎng)黨員干部辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法的法治意識。
（三）抓執(zhí)行促落實，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
扎實有效開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，構(gòu)建15個智能監(jiān)管反欺詐大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化組織自查自糾、稽核檢查、線索核查、飛行檢查。強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動，以超常規(guī)力度嚴(yán)厲查處違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨?。1-12月，全市共追回醫(yī)?；?.85億元，移交公安機(jī)關(guān)7起，向衛(wèi)生健康部門移交121家，向市場監(jiān)管部門移交藥品追溯碼問題線索429起，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交問題線索66起，切實解決醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理中群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，推動改革發(fā)展成果更好更公平惠及廣大人民群眾。
（四）抓標(biāo)準(zhǔn)促規(guī)范，護(hù)航法治化醫(yī)保營商環(huán)境
開展全市醫(yī)保領(lǐng)域規(guī)范涉企行政執(zhí)法專項行動，緊盯亂收費行為等8個方面問題開展自查自糾，梳理涉企行政檢查主體和檢查事項，制定涉企行政檢查計劃，實現(xiàn)“清單之外無檢查”。推動落實“掃碼入企”，創(chuàng)新現(xiàn)場執(zhí)法監(jiān)督，邀請公職律師、法律顧問和專家對進(jìn)行行政檢查現(xiàn)場全過程音像記錄評價，召開被執(zhí)法單位座談交流會，開展全市醫(yī)保系統(tǒng)第二屆行政執(zhí)法技能比武活動，先后開展三輪執(zhí)法案卷評查，全面提升醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法水平。
（五）抓宣傳促服務(wù)，構(gòu)建醫(yī)保普法新格局
將普法工作納入整體工作布局，作為2025年全市醫(yī)保工作要點重要內(nèi)容。印發(fā)2025年普法工作計劃和普法責(zé)任清單，明確醫(yī)保普法職責(zé)分工，形成協(xié)同推進(jìn)的醫(yī)保普法工作格局。將醫(yī)保普法融入日常工作各環(huán)節(jié)，開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月、基金監(jiān)管集中宣傳月，政策宣講全市累計810余場次，通過新媒體平臺等渠道發(fā)布媒體宣傳920余篇次，微信公眾號宣傳1580余篇次，警示視頻92條，“醫(yī)保直播間”線上宣講48場，累計觀看20.38萬人次，積極擴(kuò)大醫(yī)保普法宣傳覆蓋面，提高普法針對性和感染力。分2批印發(fā)典型案例，通報12起定點機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鸢讣?，持續(xù)強(qiáng)化警示震懾作用。
三、存在的問題和下一步打算
對照上級部署和群眾期待，法治政府建設(shè)工作還存在一些問題和不足，如醫(yī)保智能監(jiān)管水平還需持續(xù)提高，醫(yī)保執(zhí)法能力水平還需持續(xù)加強(qiáng)等。
2026年，市醫(yī)保局將圍繞奮力解除群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的職責(zé)使命，持續(xù)深入學(xué)習(xí)踐行習(xí)近平法治思想，扭住基金安全、開展智能監(jiān)管，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療健康需求，為全面推進(jìn)中國式現(xiàn)代化青島醫(yī)保實踐貢獻(xiàn)法治力量。一是繼續(xù)堅持依法行政，進(jìn)一步強(qiáng)化習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)培訓(xùn)，牢固樹立法治思維，推動權(quán)力在陽光下運行，始終在法治軌道上深化醫(yī)保改革。二是繼續(xù)強(qiáng)化智能監(jiān)管，全面推廣應(yīng)用智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)分析平臺，及時更新智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫，推動監(jiān)管關(guān)口前移。三是繼續(xù)提升執(zhí)法能力，深入開展規(guī)范涉企行政執(zhí)法專項行動，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，讓醫(yī)保行政執(zhí)法既有力度又有溫度。
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