我要收藏
取消收藏
市醫(yī)保局2026年工作要點(diǎn)
?2026年，全市醫(yī)療保障工作的總體要求是：堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)市委、市人民政府工作要求，聚力“打頭陣、當(dāng)先鋒”，錨定一個(gè)目標(biāo)、確保兩個(gè)安全、加強(qiáng)三項(xiàng)服務(wù)、突出四項(xiàng)保障，更高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨，更大力度深化醫(yī)保改革，更實(shí)舉措優(yōu)化管理服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。
一、錨定一個(gè)目標(biāo)
錨定“奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”這個(gè)目標(biāo)，加強(qiáng)我市醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計(jì)，制定我市醫(yī)保系統(tǒng)貫徹落實(shí)“十五五”規(guī)劃意見(jiàn)、《青島市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃（2026-2028）》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃（2026-2028）》《青島市數(shù)智醫(yī)保三年行動(dòng)計(jì)劃（2026-2028）》，不斷健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)醫(yī)療保障工作更加公平、法治、安全、數(shù)智、協(xié)同、科學(xué)。
二、確保兩個(gè)安全
（一）扭住基金安全。健全醫(yī)保基金運(yùn)行分析預(yù)警機(jī)制，建設(shè)AI+預(yù)算系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)基金收支運(yùn)行狀況，確?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早處置。推動(dòng)區(qū)（市）政府落實(shí)醫(yī)療保障財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任，確保補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位。強(qiáng)化執(zhí)法震懾，持續(xù)深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治，常態(tài)化開(kāi)展稽核檢查、自查自糾、飛行檢查、線索核查、交叉互查，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各種形式的欺詐騙保行為。開(kāi)展智能監(jiān)管改革國(guó)家試點(diǎn)，全面推廣應(yīng)用DRG智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，及時(shí)更新智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移。推行信用管理，制定完善我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)辦法和醫(yī)保支付資格管理規(guī)定，有序?qū)崿F(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的分級(jí)分類監(jiān)管。
（二）守牢人員安全。加強(qiáng)各領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治，及時(shí)化解苗頭性、傾向性問(wèn)題，堅(jiān)決守住網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全、機(jī)要保密、安全生產(chǎn)、意識(shí)形態(tài)等一排底線。加強(qiáng)崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，緊盯重點(diǎn)任務(wù)、關(guān)鍵崗位，明確工作流程、責(zé)任分工，做到權(quán)責(zé)清晰、責(zé)權(quán)對(duì)應(yīng)，減少自由裁量空間。扎實(shí)開(kāi)展樹(shù)立和踐行正確政績(jī)觀學(xué)習(xí)教育、“干部作風(fēng)建設(shè)年”活動(dòng)，涵養(yǎng)干事創(chuàng)業(yè)良好政治生態(tài)。
三、加強(qiáng)三項(xiàng)服務(wù)
（一）服務(wù)好參保人。持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，鞏固基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度成效。落實(shí)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。妥善做好國(guó)家談判藥品服務(wù)保障。規(guī)范大病保險(xiǎn)運(yùn)行，加強(qiáng)運(yùn)行分析。強(qiáng)化困難人員醫(yī)療救助兜底保障，落實(shí)分類資助參保和救助政策，優(yōu)化困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。全力做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)典型示范城市國(guó)家試點(diǎn)，研究制定制度轉(zhuǎn)型方案，持續(xù)做好長(zhǎng)期照護(hù)師職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定考評(píng)，舉辦青島市第二屆長(zhǎng)期照護(hù)師職業(yè)技能大賽。完善生育保險(xiǎn)政策體系，鞏固女職工住院分娩政策范圍內(nèi)“零自付”成效，規(guī)范生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)及享受條件，對(duì)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)連續(xù)計(jì)算。全面落實(shí)男職工已參加基本醫(yī)保的未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)政策，優(yōu)化生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程，助力生育友好型社會(huì)建設(shè)。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用，支持與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化保障需求。進(jìn)一步擴(kuò)大我市辦理門診慢特病即時(shí)審批業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，市本級(jí)門診慢特病即時(shí)審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至17家，區(qū)市即時(shí)審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至45家。積極開(kāi)展醫(yī)保線上購(gòu)藥省級(jí)試點(diǎn)，年底前完成2000家以上定點(diǎn)藥店開(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶線上購(gòu)藥服務(wù)。
（二）服務(wù)好機(jī)構(gòu)。優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革提質(zhì)增效，3月底前完成年度清算，按國(guó)家部署實(shí)現(xiàn)居民生育住院分娩費(fèi)用跨省異地直接結(jié)算。持續(xù)優(yōu)化預(yù)付金制度，加強(qiáng)使用效能動(dòng)態(tài)監(jiān)控，減輕機(jī)構(gòu)墊資壓力?？茖W(xué)制定醫(yī)保定點(diǎn)年度受理計(jì)劃，對(duì)新簽機(jī)構(gòu)設(shè)立6個(gè)月“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”政策輔導(dǎo)期，探索出臺(tái)醫(yī)保購(gòu)買床位管理辦法，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能考核系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履約考核自動(dòng)化、智能化。強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用，將考核結(jié)果與年度清算等直接掛鉤，增強(qiáng)考核約束力和導(dǎo)向性。對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)施協(xié)議履約考核。全面加強(qiáng)藥品追溯碼應(yīng)用，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部接入追溯碼系統(tǒng)。持續(xù)完善醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布、協(xié)商談判、意見(jiàn)反饋、特例單議等配套政策，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
（三）服務(wù)好產(chǎn)業(yè)發(fā)展。圍繞中國(guó)康灣、科創(chuàng)大走廊建設(shè)，出臺(tái)《關(guān)于醫(yī)保賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展助力“中國(guó)康灣”建設(shè)的若干措施》。持續(xù)深化以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。建立多方參與、數(shù)據(jù)公開(kāi)、客觀公正的醫(yī)保支付全流程總額預(yù)決算管理新機(jī)制，助推分級(jí)診療體系建設(shè)。深化DRG付費(fèi)精細(xì)化管理，科學(xué)測(cè)算、動(dòng)態(tài)調(diào)整分組方案、權(quán)重、費(fèi)率等核心要素，打造“青島樣板”。建立適應(yīng)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付機(jī)制，出臺(tái)門診慢特病按病種按人頭付費(fèi)管理辦法。推進(jìn)醫(yī)療康復(fù)住院分階段分病種差異化床日付費(fèi)改革。穩(wěn)步推進(jìn)緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費(fèi)改革試點(diǎn)。深化醫(yī)藥價(jià)格改革。加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)治理，持續(xù)開(kāi)展“上網(wǎng)店、查藥價(jià)、比數(shù)據(jù)、抓治理”專項(xiàng)行動(dòng)，引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平。逐步推進(jìn)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)指南落地。扶持我市新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用。跟進(jìn)部署遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、上門護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格政策，支持新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理利用。做好醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”調(diào)整工作，嚴(yán)格執(zhí)行2025年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，落地實(shí)施省統(tǒng)一醫(yī)用耗材目錄，穩(wěn)步推進(jìn)省統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。落實(shí)國(guó)家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，不斷擴(kuò)大集采覆蓋范圍，強(qiáng)化集采藥品和醫(yī)用耗材全流程管理，加大集采藥品進(jìn)基層力度，做好集采藥品耗材貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算工作。
四、強(qiáng)化四項(xiàng)保障
（一）數(shù)智賦能。加強(qiáng)智慧辦公能力建設(shè)，積極探索人工智能、信息化在辦公領(lǐng)域應(yīng)用，提升文件流轉(zhuǎn)、督察督辦、會(huì)議管理成效。落地智能客服系統(tǒng)。推進(jìn)客服呼叫中心和公共服務(wù)系統(tǒng)融合。聚焦“城鄉(xiāng)居民參保登記、生育津貼支付”等15項(xiàng)高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)，建設(shè)人工智能智慧審核項(xiàng)目，推進(jìn)省級(jí)試點(diǎn)，為參保人提供“零跑腿”便捷服務(wù)。打造“掌辦網(wǎng)辦為主、邊聊邊辦+視頻辦、就近辦+幫辦代辦為輔，實(shí)體經(jīng)辦大廳兜底”的立體服務(wù)新模式。持續(xù)深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，積極探索醫(yī)保電子病歷多元化應(yīng)用場(chǎng)景，形成可復(fù)制、可操作的省級(jí)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。深化醫(yī)保錢包應(yīng)用，推動(dòng)跨省轉(zhuǎn)賬全面落地。
（二）系統(tǒng)協(xié)同。聚焦內(nèi)部協(xié)同，建立健全職責(zé)明晰、各負(fù)其責(zé)、協(xié)作配合、高效聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。聚焦參保擴(kuò)面，加強(qiáng)多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，緊盯“大學(xué)生、新生兒”等重點(diǎn)群眾，探索大學(xué)生入學(xué)即參保、與機(jī)構(gòu)共享新生兒信息、自動(dòng)續(xù)?？圪M(fèi)、參保贈(zèng)優(yōu)惠等精準(zhǔn)擴(kuò)面舉措，推進(jìn)參保擴(kuò)面提質(zhì)增效。聚焦基金監(jiān)管，健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，調(diào)整成員單位，持續(xù)完善全要素、全鏈條、全過(guò)程醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系。聚焦“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，建立協(xié)同事項(xiàng)清單，完善“雙月協(xié)商”機(jī)制，深化開(kāi)展定期交流、聯(lián)合調(diào)研。
（三）服務(wù)促進(jìn)。深化“高效辦成一件事”改革，將“就醫(yī)報(bào)銷一件事”集成事項(xiàng)由4項(xiàng)拓展至6項(xiàng)，持續(xù)推動(dòng)更多事項(xiàng)“集成辦、提速辦、簡(jiǎn)便辦”。依托基層醫(yī)保工作站（點(diǎn)），穩(wěn)步推動(dòng)參保查詢、異地就醫(yī)備案等服務(wù)事項(xiàng)下沉，規(guī)范基層經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)保基層服務(wù)效能。指導(dǎo)全市醫(yī)保服務(wù)大廳落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，鞏固提升“市域通辦”成果，積極探索部分高頻事項(xiàng)“全省通辦”。開(kāi)展體驗(yàn)式服務(wù)，從群眾角度“提需求、走流程、找問(wèn)題、評(píng)效果”，確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好辦、易辦、順暢辦”。
（四）隊(duì)伍建設(shè)。深入開(kāi)展學(xué)法、普法，進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法，全面推進(jìn)醫(yī)保法治化建設(shè)。深化“青島醫(yī)保、一生守護(hù)”黨建品牌建設(shè)，豐富拓展品牌內(nèi)涵。聚焦“選、育、管、用”各環(huán)節(jié),嚴(yán)把干部政治關(guān)、能力關(guān)、廉潔關(guān),著力打造高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍?？茖W(xué)設(shè)置考核指標(biāo),強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。用好“醫(yī)保學(xué)堂”，舉辦全市醫(yī)保系統(tǒng)能力提升專題研討班、支部書(shū)記黨務(wù)培訓(xùn)班、青年干部能力素質(zhì)提升班，構(gòu)建以適崗訓(xùn)練、勝任培養(yǎng)、拓展提升為一體的遞進(jìn)式培養(yǎng)體系。發(fā)揮工青婦組織橋梁紐帶作用，組織開(kāi)展各類群眾性文化活動(dòng)，凝聚推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)大合力。
掃一掃在手機(jī)打開(kāi)當(dāng)前頁(yè)
魯公網(wǎng)安備
37020202000341號(hào)