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["附件2"]
["零售药店申请医保定点评估表"]
["零售药店名称（章）：                                                    评估时间："]
["指标类型","评估项目","分值","评  分    标  准","评分"]
["基础指标","申请材料真实","/","药店提供的证照等申请材料是否与实际情况相符。“否”即为不合格"]
[null,"周边现有定点药店情况","/","步行距离15分钟范围内是否已有定点零售药店。“是”即为不合格"]
[null,"经营时间","/","在注册地址是否已正式经营3个月以上，“否”即为不合格。"]
[null,"药师配备","/","药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，注册地在该零售药店所在地，且符合药店相应分级分类的药学技术人员类别和职称配备标准。药师是否已签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。"]
[null,"医保管理","/","是否有至少2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。“否”即为不合格"]
[null,"药品管理","/","是否按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。“否”即为不合格"]
[null,"信息系统","/","是否已安装使用信息系统，或确定系统开发商并签订合作协议，“否”即为不合格。"]
[null,"信用制度","/","药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。"]
["评估指标","一、布局合理"]
[null,"与已有定点零售药店最小可行进间距",10,"距最近定点零售药店步行距离15分钟以上不足20分钟的，得5分；步行距离20分钟及以上的，得10分。"]
[null,"二、经营稳定"]
[null,"经营场所使用权或租赁合同的剩余有效期限",5,"自提交申请之日起算，剩余有效期限满1年不足3年，得1分；满3年不足5年，得3分；5年及以上或产权所有，得5分。"]
[null,"同一法人在现地址连续经营",5,"同一法定代表人（主要负责人、经营者）在现地址连续经营满一年及以上的得5分；一年内法定代表人（主要负责人、经营者）有变更，或在现地址经营不满一年的，得1分。"]
[null,"三、服务便民"]
[null,"药店独立设置，主体经营场所连续、便民。",10,"药店独立设置，主体经营场所连续、便民，得10分。有下列情形之一的不得分:药店未独立设置的，主体经营场所平面隔断或楼层不连续的，经营场所起始楼层位于二层及二层以上的，经营场所无独立进出通道的。"]
[null,"经营环境及经营内容",10,"1.药店经营场所内没有其他经营项目；2.药店经营范围未超出定点零售药店医保协议内容；3.对个人账户金支付范围内的商品和范围外的商品分区域、分货架摆放，并设置明显标识和服务提示，不得将两类商品混放。上述三项任一项不合格的，不得分。"]
[null,"四、信息化程度高"]
[null,"信息系统建设情况",10,"1.进销存、智能监控等信息系统具备与医保系统对接的条件，得5分；2.已进行医保编码贯标的，得5分。"]
[null,"设置监控设备",10,"在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于3个月不间断的监控影像资料的，得10分；可提供影像资料但不足3个月的，得5分；不能正常使用、不能提供印象资料以及未安装的，得0分。"]
[null,"五、管理规范"]
[null,"营业时间内有药学技术人员在岗提供药学服务",10,"营业时间内有与经营范围相适应的药师（处方审核人员）、质量管理人员在岗，得10分；人员未按规定在岗不得分。"]
[null,"财务及进销存管理情况",10,"1.设置会计岗位，建立系统的会计核算和药品管理系统，未建立0分。2.抽查药品、器械、耗材等购、销、存记录，真实完整的得5分，发现1例次记录不真实或不完整的，得0分；3.票、账、货相符，资料按规定期限保存齐全得5分，发现1例次票、账、货不相符或资料未按规定保存的，得0分。"]
[null,"从业人员劳动合同及医保缴纳",10,"药店与其药学技术人员、收费人员等从业人员均签订劳动合同，并且在本单位（含连锁总部）连续按时足额缴纳医保。每发现1人次未依法签订劳动合同或未在本单位按时足额缴纳职工医保，扣5分。（核查范围不包含劳动年龄之外的职工）"]
[null,"六、连锁化化经营"]
[null,"连锁化经营的零售药店",10,"连锁化经营的零售药店，得10分，单体零售药店不得分。"]
[null,"评估指标合计得分：100分"]
["备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分80分以下，评估结果即为不合格。"]
["现场评估专家签名：                                                药店法定代表人或单位负责人签名："]

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