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各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)療機構：
為進一步加強居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第296號）等有關規(guī)定，現(xiàn)就做好居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理有關工作通知如下。
一、明確簽約管理
（一）簽約原則。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理，參保居民應選擇一家開展門診統(tǒng)籌業(yè)務的基層（含一級）定點醫(yī)療機構簽約。參保居民選擇鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的，也可同時選擇其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約。
大學生由所屬學校統(tǒng)一簽約，原則上應優(yōu)先選擇醫(yī)保定點的校內(nèi)醫(yī)療機構，校內(nèi)無醫(yī)療機構或校內(nèi)醫(yī)療機構未納入定點的，經(jīng)醫(yī)保部門審核備案后，學校可就近選擇一家基層（含一級）定點醫(yī)療機構作為本校大學生的門診統(tǒng)籌簽約機構。
（二）簽約變更。參保居民簽約門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，一個年度內(nèi)原則上可以變更一次。變更前應與原定點醫(yī)療機構結清費用。因病情變化、地址變遷等原因確需再次變更簽約定點的，個人提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后予以變更。
（三）辦理流程。參保居民辦理門診統(tǒng)籌簽約或定點變更時，實行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“現(xiàn)場辦”。
1.“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。參保居民可登錄“青島市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或“青島醫(yī)療保障”微信公眾號辦理。
2.現(xiàn)場辦理。參保居民到定點醫(yī)療機構辦理門診統(tǒng)籌簽約，需簽訂《青島市居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議》（見附件1）（以下簡稱服務協(xié)議），即時辦理。辦理門診統(tǒng)籌定點變更，需簽訂服務協(xié)議，并填寫《居民門診統(tǒng)籌變更簽約定點醫(yī)療機構申請表》（見附件2），即時變更。
（四）解約。參保居民年度內(nèi)解除門診統(tǒng)籌簽約的，自解約后不享受門診統(tǒng)籌待遇。
二、加強待遇管理
（一）正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保居民，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。統(tǒng)籌金支付限額按照一個年度核定，實行累加計算。
（二）門診統(tǒng)籌報銷范圍和支付標準按照我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、服務設施目錄和診療項目目錄執(zhí)行。參保居民在簽約定點醫(yī)療機構〔含鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心一體化管理的村衛(wèi)生室〕發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按有關規(guī)定執(zhí)行。
（三）參保居民住院治療或享受長期護理保險待遇（同時享受無限額門診慢特病待遇的除外）期間不得同時享受門診統(tǒng)籌支付待遇。
（四）參保居民在非簽約定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不享受門診統(tǒng)籌待遇。
（五）鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心對其所屬一體化管理的村衛(wèi)生室執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，負有監(jiān)督、指導和管理責任。
三、加強門診就醫(yī)管理
（一）簽約就醫(yī)。定點醫(yī)療機構應加強門診統(tǒng)籌簽約管理，按要求與參保居民簽訂服務協(xié)議并妥善保存。無正當理由，不得拒絕參保人簽約、變更。對于參保人不合理的要求，定點醫(yī)療機構有權拒絕。定點醫(yī)療機構應履行簽約告知義務，不得通過虛假宣傳、違規(guī)減免個人負擔費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等利益輸送方式，誘導參保人簽約就醫(yī)，造成參保人被簽約、被消費，發(fā)現(xiàn)存在上述行為的，嚴肅按醫(yī)保協(xié)議處理。
（二）就醫(yī)結算流程。定點醫(yī)療機構應建立規(guī)范的門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理制度，公布門診就醫(yī)結算流程。在就醫(yī)時應進行人證核驗，嚴格審核把關，規(guī)范代取藥行為，建立代辦人簽字備案制度，杜絕冒名或虛假就醫(yī)行為。門診統(tǒng)籌費用實行即時聯(lián)網(wǎng)結算，結算后應向參保人提供門診病歷、費用結算單、費用明細清單、醫(yī)療費收費票據(jù)，并做好醫(yī)保報銷政策解釋工作。因特殊原因在定點醫(yī)療機構無法當日即時結算的，參保人可持病歷、醫(yī)療費收費票據(jù)等相關材料回就醫(yī)機構審核后重新聯(lián)網(wǎng)結算。
（二）信息系統(tǒng)對接。定點醫(yī)療機構應按規(guī)定進行信息系統(tǒng)接口改造，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫并上傳門診統(tǒng)籌電子病歷，同時做好電子處方上傳及流轉。3月底前完成事前監(jiān)控提醒系統(tǒng)的對接以及電子處方上傳流轉工作，5月底前完成門診統(tǒng)籌電子病歷上傳使用，6月底前完成人臉識別系統(tǒng)醫(yī)生簽到功能應用。上述相關系統(tǒng)改造及應用情況與醫(yī)療費結算撥付掛鉤。
（四）結算信息上傳。定點醫(yī)療機構為參保居民結算費用時，結算信息應準確關聯(lián)接診醫(yī)師信息，不得冒用其他醫(yī)師信息進行醫(yī)療費結算。需全面準確規(guī)范上傳醫(yī)療診斷、藥品用法用量以及全量上傳藥品等數(shù)據(jù)。診斷編碼暫按醫(yī)保版ICD-10上傳。上傳結算費用明細需按規(guī)定上傳“單次劑量描述”“使用頻次描述”和“周期天數(shù)”等字段。
（五）月結算流程。定點醫(yī)療機構每月10日前（不含10日）完成醫(yī)療費月度申報工作，逾期不允許申報和撤回。經(jīng)辦機構按規(guī)定月底前完成居民門診統(tǒng)籌費用月度撥付工作。
四、規(guī)范醫(yī)保診療行為
（一）合理合規(guī)診療。定點醫(yī)療機構應規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，因病施治，根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，做到檢查、治療和用藥等與病情、診斷相符合，不得過度檢查、過度治療。應盡量使用基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)項目，使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內(nèi)有自負比例或統(tǒng)籌支付有支付標準的項目，應先征得患者或其家屬同意并簽字認可。不得將醫(yī)保范圍外的藥品或診療項目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或項目，不得將醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或診療項目讓參保人自費結算。不得將門診統(tǒng)籌指標分解到參保人個人，限制參保人就醫(yī)取藥。
（二）開具藥品管理。醫(yī)保醫(yī)師開具藥品時，西藥處方應符合疾病西醫(yī)診治原則，遵循藥品說明書病種范圍和用量選擇使用藥品，嚴格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍；開具中藥處方應遵循中醫(yī)辯證施治原則，相同類別的中成藥原則上不允許重復使用。應優(yōu)先選擇國家、省、市集中采購藥品、國家談判藥品和醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價格合理的藥品。開藥量應嚴格執(zhí)行處方管理有關規(guī)定，門診統(tǒng)籌每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月（國家、省、市規(guī)定的長期處方適用慢性病種除外）。
（三）開具檢查檢驗項目及耗材管理。醫(yī)保醫(yī)師開具檢查檢驗項目時，應嚴格掌握各項檢驗、檢查適應癥，不得將“套餐式”檢驗檢查等作為常規(guī)檢查，要充分利用參保人在其他定點醫(yī)療機構做的一般檢查及特檢項目檢查治療結果，避免不必要的重復檢查。定點醫(yī)療機構應按規(guī)定收費，不得將檢查檢驗項目分解收費、重復收費、打包收費。耗材應優(yōu)先選擇國家和省集中帶量采購醫(yī)用耗材，減輕參保人醫(yī)療費負擔。
（四）明確醫(yī)保支付項目。定點醫(yī)療機構應嚴格把握門診統(tǒng)籌報銷范圍和支付標準，對于健康查體費用、應當從工傷保險或生育保險支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛(wèi)生負擔的費用等不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。
五、強化審核稽核監(jiān)管
（一）加大日常審核稽核力度。加強對定點醫(yī)療機構門診費用審核稽核工作，做好事前提醒、事中審核和事后稽核，重點針對藥品和診療項目的合理合規(guī)性、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)行為、違規(guī)簽約等問題進行審核稽核監(jiān)管。
（二）強化智能審核監(jiān)管。進一步優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構應按規(guī)定接入事前提醒系統(tǒng)，結合參保人既往診療情況，合理診治，不得重復檢查、超量、超范圍開藥。對事前提醒遵從度不高的情形納入智能監(jiān)控系統(tǒng)事中審核、事后稽核進行重點監(jiān)管。進一步優(yōu)化、細化事中審核、事后稽核智能監(jiān)管規(guī)則和數(shù)據(jù)分析，提高智能監(jiān)管的精準度，提升基金監(jiān)管水平。
（三）嚴格壓實管理責任。定點醫(yī)療機構應主動加強自我管理主體責任，規(guī)范診療服務行為。醫(yī)保各部門應進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，確保醫(yī)?；鸬闹Ц栋踩?，對違反醫(yī)保協(xié)議約定的，給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)?；饟芨?、暫停相關醫(yī)保業(yè)務、解除醫(yī)保協(xié)議等處理；對涉嫌違法犯罪的移送公安機關追究刑事責任；對違反規(guī)定的醫(yī)護人員，給予考核扣分、暫停醫(yī)保服務資格的處理，構成欺詐騙保的，移交相關責任部門進一步處理。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行?！蛾P于做好基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關工作的通知》（青醫(yī)保字〔2022〕43號）同時廢止。
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附件:?1.青島市居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議? ??
? ? ? ? ?2.居民門診統(tǒng)籌變更簽約定點醫(yī)療機構申請表
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2024年3月8日
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（此件公開發(fā)布）
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