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["附件2"]
["“双通道”定点零售药店现场评估表"]
["定点零售药店名称（章）：                                                        ",null,"         ","地址：","                  评估时间："]
["指标类型","评估项目","分值","评  分    标  准","现场情况","评分"]
["基础指标","药店证照等原件",3,"药店证照等实物与提交的电子材料一致且已承担定点零售药店业务1年以上。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"执业药师配备",4,"专人专岗负责双通道处方审验、经办服务等工作。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"国谈等双通道药品配备",20,"配备的国谈药品种类和实物与电子材料一致。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"双通道药品陈列、存储设备",3,"药品陈列、储存、配送环境温湿度检测和调控设备及设备定期验证报告等与提交的电子材料一致。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"双通道药品专区管理",3,"设置“双通道”药品专区 （常温区、冷藏区）、药事服务区、医保结算区等。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"双通道业务服务",3,"设置医保政策宣传栏（内容与医保现行政策一致），公布业务流程及咨询电话，结算窗口有医保标志，配备的双通道药品价格公示上墙。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"药店财务管理",4,"配备专（兼）职财务人员；药店收支建账管理，账务核算是否完整、清晰。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"药品进、销、存是否全量上传可电子追溯",4,"查看店内相关业务财务信息软件、硬件配置情况，核对进销存数据上传情况。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"双通道药品备案材料管理规范",4,"专人负责双通道药品授权及备案管理，档案整理清晰有序。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
[null,"定点零售药店基础管理",2,"药店内部基础制度健全、药店监控设备到位等。“是”得分，“否”不得分。","     □ 是       □否"]
["优选指标","国谈药品配备差异化",9,"取得授权的国谈药品目前双通道药店均未配备的，每增加1种，加3分。"]
[null,"国谈药品配备种类丰富",10,"在达到配备数量最低标准的基础上，取得授权的国谈药品每增加1种，得2分"]
[null,"药店地址差异化，布局合理",5,"药店经营地址800米以内有三级定点医疗机构（三市二级）。"]
[null,null,5,"药店经营地址步行10分钟距离内无其他双通道药店，得5分。"]
[null,"药店经营管理规范，稳定持续",5,"截至受理之日，执业药师注册地点在该药店已持续1年以上，每名药师得2.5分，最高5分。"]
[null,null,6,"药店经营地址使用面积在80平方米以上得3分，100平方米以上得6分。"]
[null,null,4,"药店总部为连锁药店得1分；截至受理之日，法定代表人、药店负责人及经营地址连续2年以上（含2年）未变更的，每项1分，最高4分。"]
[null,null,6,"药店经营场所为自有产权的得6分，或租房协议自受理之日起剩余有效期每满1年得2分，最高6分。"]
[null,"评估指标合计得分：100分"]
["备注：基础指标不少于50分,且优选指标不少于20分的,评估结果合格。"]
["现场评估专家签名：                               药店法定代表人/单位负责人签名：",{"$nulls":3},"联系电话："]