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第一章??? 總? 則
第一條 為積極應(yīng)對老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式的形成與發(fā)展，保障失能人員基本醫(yī)療護(hù)理需求，根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（青島市人民政府令第235號），制定本辦法。
第二條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)、居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，按規(guī)定納入長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)（以下稱護(hù)理保險(xiǎn)）覆蓋范圍。正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的參保人，經(jīng)評估鑒定后符合條件的，自核準(zhǔn)之日起享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
第三條 護(hù)理保險(xiǎn)資金按照《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十四條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金定期劃轉(zhuǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況適時調(diào)整。
護(hù)理保險(xiǎn)資金按照來源，分為職工護(hù)理保險(xiǎn)資金和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金，實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算，統(tǒng)一支付，分開核算收入、支出和結(jié)余。
第四條 市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)的行政管理工作。市財(cái)政、民政、衛(wèi)生計(jì)生、老齡辦、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好護(hù)理保險(xiǎn)的有關(guān)工作。
市、區(qū)（市）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限，根據(jù)統(tǒng)一政策、分級經(jīng)辦的原則，分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理。
第二章??護(hù)理服務(wù)形式與內(nèi)容
第五條 根據(jù)參保人醫(yī)療護(hù)理需求，分別確定不同的服務(wù)形式：
（一）醫(yī)療專護(hù)，是指二級及以上住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房為參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
?。ǘ┳o(hù)理院醫(yī)療護(hù)理，是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
?。ㄈ┚蛹裔t(yī)療護(hù)理，是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保職工家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
?。ㄋ模┥鐓^(qū)巡護(hù)，是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（含一體化管理村衛(wèi)生室）派醫(yī)護(hù)人員到參保人家中提供巡診服務(wù)。
符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦上述一種護(hù)理服務(wù)形式，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生可申辦醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理和社區(qū)巡護(hù)其中一種形式，二檔繳費(fèi)成年居民可申辦社區(qū)巡護(hù)。
各種護(hù)理服務(wù)形式的具體辦理?xiàng)l件、申辦流程、管理要求等，由市人力資源社會保障部門另行制定。
第六條 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人病情和實(shí)際需求，實(shí)施以病人為中心的醫(yī)療和護(hù)理，制定護(hù)理計(jì)劃，提供必要的、適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：
?。ㄒ唬┒ㄆ谘苍\、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其它給藥途徑；
?。ǘ└鶕?jù)護(hù)理等級進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；
?。ㄈ┨幹煤妥o(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等一般專項(xiàng)護(hù)理；
?。ㄋ模┎杉⑺蜋z檢驗(yàn)標(biāo)本；
?。ㄎ澹┲笇?dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用；
?。Σ∏榘l(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；
?。ㄆ撸┰谧o(hù)理評估基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、社區(qū)康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；
?。ò耍K末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過照護(hù)和對癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)。
第三章 支付范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
第七條 護(hù)理保險(xiǎn)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)資金支付。
第八條 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人提供基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物。
第九條 護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線，按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠そ邮茚t(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為90%；
?。ǘ┮粰n繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生接受醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為80%；
（三）二檔繳費(fèi)成年居民接受社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為40%。
參保人接受社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的除藥品費(fèi)用以外的一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、治療費(fèi)、出診費(fèi)等符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由護(hù)理保險(xiǎn)資金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療費(fèi)用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第十條 參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不得同時享受住院、異地醫(yī)療、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害等其他社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，參保人享受社區(qū)巡護(hù)待遇期間，可同時享受門診大病、門診統(tǒng)籌待遇。
參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不得同時享受應(yīng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)醫(yī)療待遇。
第十一條? 醫(yī)療護(hù)理費(fèi)應(yīng)由第三人支付的，不得納入護(hù)理保險(xiǎn)支付。
第四章? 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與人員管理
第十二條? 市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)制定護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。市和四市（即墨市、膠州市、平度市、萊西市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，通過綜合考評擇優(yōu)確定護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。
符合條件的專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級及以上住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)自愿原則，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)的申請。其中，實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室限承擔(dān)社區(qū)巡護(hù)業(yè)務(wù)，由所屬街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一向所在區(qū)（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。經(jīng)市和四市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，與符合條件的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，準(zhǔn)予開展護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。
護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、辦理流程、管理要求等由市人力資源社會保障部門另行制定。
第十三條? 全市醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理床位數(shù)實(shí)行總量控制，原則上不超過同期醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)在床人員總數(shù)的10%。?
市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)老齡化發(fā)展、失能人員數(shù)量、區(qū)域分布情況和醫(yī)護(hù)型床位使用情況，適時調(diào)整全市醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理床位總量。
第十四條? 建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師（士）、養(yǎng)老護(hù)理員備案管理制度，實(shí)行持證上崗，保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)。依托具備資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，建立專業(yè)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)高水平護(hù)理工作團(tuán)隊(duì)，穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍，推進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。
第五章? 護(hù)理保險(xiǎn)管理與考核
第十五條? 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理，并積極探索建立委托第三方經(jīng)辦服務(wù)的新型管理服務(wù)模式，引進(jìn)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦。
建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)誠信建設(shè)，實(shí)行動態(tài)管理，做到能進(jìn)能出。
第十六條? 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面建立網(wǎng)絡(luò)管理機(jī)制，利用移動網(wǎng)絡(luò)和智能終端等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)申辦、管理、服務(wù)及評價(jià)等信息實(shí)時上傳、實(shí)時監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析。
第十七條? 護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行“定額包干、超支不補(bǔ)”的結(jié)算管理辦法。根據(jù)護(hù)理服務(wù)形式、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，分別確定包干標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行床日包干管理，對社區(qū)巡護(hù)費(fèi)用實(shí)行年度包干管理。六區(qū)包干額度按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：醫(yī)療專護(hù)170元/天；護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理65元/天；居家醫(yī)療護(hù)理50元/天；社區(qū)巡護(hù)參保職工、一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、大學(xué)生1600元/年（每周巡診不少于2次），二檔繳費(fèi)成年居民800元/年（每周巡診不少于1次）。資金撥付標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量掛鉤。四市根據(jù)本地實(shí)際情況確定結(jié)算包干標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后實(shí)施。
根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行情況，市人力資源社會保障部門會同財(cái)政部門對待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等適時進(jìn)行調(diào)整。
第十八條?? 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人病情合理提供醫(yī)療護(hù)理，不得將費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)分解到參保人個人，或限制其合理醫(yī)療護(hù)理需求。
第十九條? 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和省市有關(guān)規(guī)定，規(guī)范財(cái)務(wù)管理工作。
第二十條? 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和協(xié)議約定的，按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等，依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六章? 附? 則
第二十一條 本辦法所稱護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為失能參保人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的二級及以上住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十二條 已參加社會統(tǒng)籌的離休人員，符合條件的可享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)由離休人員醫(yī)療基金按規(guī)定支付。
第二十三條 四市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)制度落實(shí)，制定具體管理辦法。
第二十四條 本辦法自2015年1月1日起執(zhí)行，有效期至2019年12月31日。《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（青人社發(fā)〔2012〕52號）同時廢止。
歷史沿革
魯公網(wǎng)安備
37020202000341號