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關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦管理的通知
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各區(qū)、市醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心各處、分中心：
為進(jìn)一步加強(qiáng)精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他?？漆t(yī)院精神科）管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行，現(xiàn)就有關(guān)經(jīng)辦管理要求通知如下。
一、?加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理
1.強(qiáng)化機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。嚴(yán)格控制精神類醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入，強(qiáng)化醫(yī)保資源配置規(guī)劃剛性約束，根據(jù)我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，2026年至2028年全市不再新增精神類專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，不再新增購(gòu)買精神類醫(yī)保住院床位。
2.規(guī)范床位管理。醫(yī)保（含異地醫(yī)保）購(gòu)買床位不得超過(guò)衛(wèi)健部門核準(zhǔn)床位數(shù)。加強(qiáng)精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位信息化管理，2026年年底前建立床位編碼登記庫(kù)，將入院登記管理與參保人住院登記信息關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)住院床位智能化管理。
3.加強(qiáng)基礎(chǔ)信息動(dòng)態(tài)維護(hù)。涉及機(jī)構(gòu)名稱、等級(jí)類型、人員資質(zhì)等基礎(chǔ)信息變更的，精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)完成維護(hù)更新，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確；涉及重大信息變更的，應(yīng)在有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，未按規(guī)定辦理的，將依法依規(guī)解除協(xié)議。
4.強(qiáng)化協(xié)議管理和履約考核。簽署附加協(xié)議，進(jìn)一步明確精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置監(jiān)控?cái)z像頭及視頻監(jiān)控資料保存時(shí)間、基礎(chǔ)信息維護(hù)和變更、治療信息記錄保存等要求，對(duì)隱匿、銷毀治療記錄等資料、刪改視頻監(jiān)控記錄的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。完善履約考核指標(biāo)，將衛(wèi)健部門對(duì)精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制檢查合格率結(jié)果納入機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。
二、強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師備案管理
5.加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師刷臉簽到認(rèn)證核查。依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善精神科醫(yī)師上崗刷臉認(rèn)證模塊規(guī)則，系統(tǒng)配置常規(guī)簽到頻次不低于每日1次；將刷臉簽到情況結(jié)果應(yīng)用到日常監(jiān)管。
6.落實(shí)醫(yī)師信息常態(tài)化監(jiān)管。建立與衛(wèi)健部門精神類醫(yī)院醫(yī)師注冊(cè)信息共享機(jī)制，每季度比對(duì)核查精神?？漆t(yī)院醫(yī)師刷臉在崗、人證相符情況，杜絕掛證行為。
7.嚴(yán)格醫(yī)師與醫(yī)保購(gòu)買床位配比核查。通過(guò)協(xié)議約定精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主執(zhí)業(yè)醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)保購(gòu)買床位數(shù)量配比不低于1:23。對(duì)主執(zhí)業(yè)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)際配備情況定期核查（每季度不少于1次），對(duì)達(dá)不到協(xié)議約定購(gòu)買床位配備要求的，及時(shí)核減醫(yī)保購(gòu)買床位。
三、加強(qiáng)就醫(yī)行為日常管理
8.嚴(yán)格就醫(yī)用藥管理。精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供合理、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行精神科用藥規(guī)范，診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰；不得無(wú)適應(yīng)癥用藥、重復(fù)用藥、超量開(kāi)藥；康復(fù)治療需符合醫(yī)保支付范圍，與患者病情、功能恢復(fù)需求相匹配，不得虛設(shè)康復(fù)項(xiàng)目、超時(shí)限康復(fù)治療。
9.規(guī)范病種資格認(rèn)定。開(kāi)展精神類門診慢特病病種認(rèn)定服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“嚴(yán)重精神障礙”“其他精神障礙”疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，杜絕低標(biāo)準(zhǔn)診斷、串換診斷；按季度對(duì)本機(jī)構(gòu)認(rèn)定的精神類門診慢特病病種登記信息按10%比例抽審復(fù)核。
10.加強(qiáng)病種復(fù)核抽審。強(qiáng)化精神類門診慢特病病種認(rèn)定復(fù)核監(jiān)管，常態(tài)化開(kāi)展精神類專科機(jī)構(gòu)即時(shí)審批抽審工作，按月以不低于10%比例進(jìn)行抽審復(fù)核，對(duì)抽審發(fā)現(xiàn)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)終止病種待遇資格，并納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核。
四、規(guī)范基金結(jié)算清算管理
11.規(guī)范落實(shí)支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行精神疾病住院按床日支付、分段支付等支付政策。結(jié)算清算時(shí)確保精神住院支付政策落地精準(zhǔn)、支付口徑一致。
12.嚴(yán)格執(zhí)行月結(jié)算限額管理。在全市精神疾病住院費(fèi)用統(tǒng)一預(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及上年度清算結(jié)果等情況，科學(xué)測(cè)算并合理確定月度費(fèi)用控制指標(biāo)。月度結(jié)算時(shí)，在核定的月控指標(biāo)范圍內(nèi)，按規(guī)定比例及時(shí)撥付醫(yī)保基金；未撥付部分，納入季度清算和年度清算環(huán)節(jié)統(tǒng)籌處理。
13.強(qiáng)化清算全流程管控。開(kāi)展季度清算和年度清算時(shí)，嚴(yán)格控制在可用基金范圍內(nèi)，依據(jù)清算規(guī)則綜合考量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生、床位使用、履約考核等情況。對(duì)未按規(guī)定使用床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)預(yù)警約談，對(duì)超床日使用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
五、加強(qiáng)費(fèi)用日常審核
14.常態(tài)化開(kāi)展費(fèi)用審核。常態(tài)化開(kāi)展精神類疾病的日常審核、專項(xiàng)審核以及智能審核，加強(qiáng)對(duì)精神評(píng)估量表、精神類治療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)容的規(guī)范性審核。重點(diǎn)對(duì)精神類疾病長(zhǎng)期住院、高頻次入院、高費(fèi)用病歷提高抽查比例。定期對(duì)住院、門診費(fèi)用發(fā)生情況等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并重點(diǎn)關(guān)注低保、特困等困難人員費(fèi)用情況。
15.提升智能審核效能。按照精神科診療規(guī)范與收費(fèi)政策，結(jié)合日常審核稽核、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的反饋情況，分析研判精神類智能監(jiān)管規(guī)則，動(dòng)態(tài)調(diào)整完善智能審核規(guī)則，提高審核質(zhì)效；督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)智能監(jiān)管系統(tǒng)“事前提醒”提示的警告或違規(guī)信息，進(jìn)行“遵從”或“不遵從”反饋，并將“事前提醒”的調(diào)用、反饋等情況納入年度考核。
16.推進(jìn)異地就醫(yī)同質(zhì)化審核。全面落實(shí)異地就醫(yī)與本地同質(zhì)化管理，對(duì)精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展審核監(jiān)管工作的同時(shí)，將異地參保人直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)納入監(jiān)管范圍，堅(jiān)持本地、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則統(tǒng)一。落實(shí)青島市、煙臺(tái)市聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展精神障礙類疾病省內(nèi)異地就醫(yī)按床日付費(fèi)同質(zhì)化管理省級(jí)試點(diǎn)的通知》（煙醫(yī)保發(fā)〔2025〕11號(hào)），對(duì)兩市實(shí)行精神類疾病省內(nèi)異地就醫(yī)按床日付費(fèi)同質(zhì)化管理，控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)。
六、推進(jìn)稽核檢查全覆蓋
17.實(shí)施常態(tài)化自查自糾。組織定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)照各級(jí)飛檢107項(xiàng)問(wèn)題清單，聚焦醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性、醫(yī)療質(zhì)量和診療行為規(guī)范性、收費(fèi)合理性等薄弱環(huán)節(jié)，全面持續(xù)開(kāi)展自查自糾，按期完成整改退款和書面報(bào)告，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。督導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立動(dòng)態(tài)“問(wèn)題清單+整改清單+責(zé)任清單”，常態(tài)長(zhǎng)效自查自糾。
18.開(kāi)展精準(zhǔn)化專項(xiàng)稽核。重點(diǎn)圍繞核查在院人數(shù)、床位使用、病歷文書、收費(fèi)明細(xì)、人員在崗情況，采取“四不兩直”突擊檢查、交叉互查等方式開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核，及時(shí)準(zhǔn)確鎖定違規(guī)問(wèn)題；每季度針對(duì)住院天數(shù)異常、收費(fèi)結(jié)構(gòu)異常、藥占比偏高、診療項(xiàng)目高頻集中等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)聚焦自查零問(wèn)題、退款明顯較低以及小型民營(yíng)精神類機(jī)構(gòu)，靶向調(diào)取病歷資料，精準(zhǔn)核查處理。
19.加強(qiáng)數(shù)智化智能監(jiān)管。用好智能監(jiān)控系統(tǒng)，以“規(guī)范執(zhí)業(yè)、精準(zhǔn)監(jiān)管、便民高效”為原則，實(shí)現(xiàn)“線上核驗(yàn)+實(shí)時(shí)留痕+異常預(yù)警”智能監(jiān)管。重點(diǎn)圍繞掛證執(zhí)業(yè)、虛假診療行為，每月開(kāi)展不少于2次遠(yuǎn)程住院查房、醫(yī)保醫(yī)師刷臉簽到核查，從源頭規(guī)范醫(yī)保診療服務(wù)秩序；年底前完成“人臉識(shí)別+生物特征”綁定數(shù)據(jù)納入反欺詐算法模型規(guī)則，設(shè)置長(zhǎng)期無(wú)實(shí)質(zhì)性治療、頻繁出入院、單人年度住院超合理天數(shù)、超床位入院等異常行為預(yù)警規(guī)則，實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為的精準(zhǔn)稽核；建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，交叉驗(yàn)證患者身份、健康狀況、社會(huì)救助等信息，精準(zhǔn)識(shí)別非醫(yī)療目的集中收治、虛假收治等騙保行為。
20.依法依規(guī)協(xié)議處理。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，依據(jù)協(xié)議追回違規(guī)基金，視情節(jié)輕重給予約談、通報(bào)、暫停相關(guān)業(yè)務(wù)、中止協(xié)議直至解除定點(diǎn)協(xié)議等違約處理；借助醫(yī)保政策宣講活動(dòng)，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)剖析違約違規(guī)典型案例，持續(xù)提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法律意識(shí)及誠(chéng)信意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法合規(guī)執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)參保群眾理性就醫(yī)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。
本通知自2026年4月1日起執(zhí)行。
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